Prometeusz Consulting sp. z o.o.

Prometeusz Consulting sp. z o.o.

ubezpieczenia oc, kalkulator oc, odszkodowania

ubezpieczenia oc, kalkulator oc, odszkodowania

» PRAWNIK OSOBISTY / JAK ZOSTAĆ UCZESTNIKIEM / FORMULARZ ZAMÓWIENIA

Formularz zamówienia

Prosimy o podanie danych osobowych w celu utworzenia indywidualnego konta w "Systemie Ochrony Prawnej" oraz stworzenia systemu weryfikacji służącemu jak najlepszemu zabezpieczeniu Pana/Pani prywatności.
Dane osobowe
Wybór pakietu: *
Imię i nazwisko: *
Adres zameldowania: *  (ulica, nr posesji, nr lokalu, miejscowość)
Kod pocztowy: *
Wydzielone regiony:
Zaznacz opcję jeśli region miejsca zamieszkania nie należy do jednego z wymienionych: Warszawa, Kraków, Wrocław, Poznań, Trójmiasto (Gdańsk, Gdynia, Sopot).
Adres korespondencyjny:  (wypełnić tylko w przypadku, jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Numer PESEL: *
Numer dowodu tożsamości: *  (dowód osobisty lub paszport)
Oświadczenie
Oświadczam, że preferowanym przeze mnie sposobem kontaktu z Biurem Obsługi Klienta
Grupy Prawnej IV Filar jest:
Rozmowa telefoniczna: *  (nr kierunkowy, nr telefonu)
Poczta elektroniczna: *  (adres email)
Autoryzacja: *
Autoryzuję wskazany wyżej adres poczty elektronicznej dedykowany do kontaktu z Biurem Obsługi Klienta "Systemu Ochrony Prawnej", przesyłania materiałów informacyjnych, promocyjnych i marketingowych, a także faktur.
Dane zabezpieczające konto
Hasło główne: *  (min. 6 znaków)
Hasło rezerwowe: *  (min. 6 znaków)
Powyższe hasła, zabezpieczające konto Uczestnika lub weryfikujące jego tożsamość podczas kontaktów z Biurem Obsługi Klienta mogą być używane opcjonalnie, w zależności od potrzeb, w celu jak najlepszego zabezpieczenia i ochrony danych osobowych oraz zapewnienia całkowitej poufności przekazywanych informacji.
Regulamin Systemu Ochrony Prawnej
Akceptacja regulaminu: *
Zapoznałem/am się i akceptuję
Regulamin Systemu Ochrony Prawnej
 

Prometeusz Consulting sp. z o.o. © 1989 - 2009

www.activate.pl